Fragebogen Alle Angaben werden vertraulich behandelt und dienen lediglich zur optimalen und individuellen Betreuung. Datum Persönliche Daten: Name Vorname Geboren am E-Mail Straße/Hausnummer PLZ/Ort Sie sind männlich weiblich schwanger ja nein stillend ja nein Größe m Gewicht kg Bauchumfang cm Hüftumfang cm Arbeit/Freizeit: Welcher beruflichen Tätigkeit gehen Sie nach? Ist Ihre berufliche Tätigkeit vorwiegend sitzend stehend wechselnd Wie häufig treiben Sie durchschnittlich in der Woche Sport? nie einmal zweimal bis dreimal mehr als dreimal Gesundheitsfragen: Herzerkrankung Gelenkschmerzen Schilddrüsenüberfunktion Asthma Schwindel Hautkrankheiten Pilzerkrankung Diabetes Erhöhte Cholesterinwerte Sodbrennen Hoher Blutdruck Schlafstörungen Depressionen Blähungen Durchfall Verstopfung Allergien Welche? Medikamente, gegen was? Hatten Sie internistische Operationen, welche? Fragen zur Ernährungsweise: Welchen Stellenwert hat bei Ihnen die Ernährung? sehr wichtig wichtig, aber nicht oberste Priorität nicht ganz so wichtig unwichtig Wie viele Mahlzeiten essen Sie normalerweise am Tag? 1-2 Mahlzeiten 2-3 Mahlzeiten 3-4 Mahlzeiten 5 und mehr Mahlzeiten ganz unterschiedlich Wie würden Sie Ihr Essverhalten beschreiben? eher regelmäßig eher unregelmäßig Wie viel Wasser trinken Sie pro Tag? l Haben Sie schon einmal Diäten durchgeführt? ja nein 1-3 4-6 mehr als 6 Nehmen Sie Nahrungsergänzungsstoffe wie z. B. Vitamin- oder Mineralstofftabletten zu sich? ja nein wenn ja, welche? Möchten Sie einen individuellen Ernährungsplan erstellt bekommen? ja nein habe einen
